睡眠体位对原发性开角型青光眼不对称发病机制的影响

栏目:研究报告

睡眠体位对原发性开角型青光眼不对称发病机制的影响

• 唐静

,

• 邓应平

,

• 王琼

,

• 蔡红

,

• 曾继红

,

• 陈晓明^,

通讯作者:陈晓明,chenxm58@163.com

• 四川大学华西医院 眼科 （成都 610041）

• 收稿日期:

  2018-09-08

• 录用日期:

  2019-01-10

Column: 

Corresponding author:,chenxm58@163.com

• Received Date:2018-09-08

• Accepted Date:2019-01-10

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• 青光眼是全球常见的致盲性眼病，据统计2013年全球青光眼发病人数达到6 430万人，并预测到2040年可能会增加到过亿患者^[1]。其中原发性开角型青光眼（POAG）是最常见的青光眼类型^[2]，眼压高低是其重要的影响因素，也是POAG治疗中唯一可控的因素^[3-4]。但是，对于部分POAG患者，即使眼压监测在正常范围，疾病仍在进展，原因在于眼压的波动也会影响POAG的进展^[5-6]。目前在医院内开展24 h眼压监测是比较通行的做法，使用Goldmann压平式眼压计或非接触式眼压计对POAG患者眼压进行2 h一次的眼压测量，但该方法测量的均为坐位眼压，即使是在夜间测量获得的数据，仍不能反映患者睡眠姿势下的真实眼压变化。既往研究发现，人体变换姿势或运动时，眼压会随之变化^[7]，当人体由坐位变为躺下时眼压波动可高达6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上^[8]，且大幅度的眼压波动会导致POAG疾病进展^[9]。

  临床上双眼呈现不对称发展是大多数POAG患者的特征之一，即早中期青光眼，往往某一眼先发病，另一眼尚在临床前期，或者某一眼病情比另一眼更严重。晚期青光眼，也常常表现为某一眼先失明。中国是POAG导致单眼致盲率最高的国家之一^[10]。究竟是什么因素导致了青光眼双眼不对称发生发展？人在一天中的站立坐行，双眼都处于同一水平位置，唯有在睡眠时、即侧卧位时才有可能出现双眼不等高的情况，人的睡眠时间每日大约为8 h，一生之中约1/3时间用于睡眠，因此我们推测POAG疾病的不对称发展可能受睡眠习惯影响。鉴于此，本研究通过测量不对称青光眼患者在不同体位下的眼压变化，旨在探索长期的睡眠体位习惯是否为POAG不对称发病的影响因素之一。

1.

对象和方法

1.1.

研究对象

• POAG组：纳入2016年6月至2017年12月于四川大学华西医院眼科就诊的POAG患者。POAG均由经验丰富的青光眼专家经过裂隙灯、眼底检查、视野测试和视神经检测后确诊。通过房角检查显示房角开放，具有典型的视盘改变，如杯盘比（C/D）增大、盘沿变薄，有典型的视野缺损改变并对应同样位置的视网膜神经纤维层的缺损均可被纳入研究。其中，我们将双眼C/D值差异>0.2，双眼视野平均偏差指数（MD）差异>6 dB作为双眼不对称青光眼的标准。

  正常志愿者：来源于同期门诊行眼科检查未发现患有POAG者。若检查时发现典型眼部疾病则被排除，如外伤史、固定的斜视、眼部感染性疾病、非青光眼导致的视神经疾病以及患全身系统性疾病导致不能配合检查者。同时，若调查问卷时不能提供睡眠姿势者亦被排除。

  本研究为前瞻性研究。所有研究过程符合赫尔辛基宣言和伦理学要求，并获得中国临床试验中心批准（ChiCTR-ROC-16010264）。

1.2.

眼压测量

• 测量均安排在上午9点到11点、由同一名检查者使用同一台器械完成。检查前向受试者提供研究的相关内容，签署知情同意书。把受试者带至一个安静、光线温和的房间，在椅子上休息5 min，期间检查者可以重新确认受试者的睡眠习惯是否与专科检查中的询问结果相符合，对于无法确认习惯睡眠体位的对象予以排除，但仍可遵循患者意愿提供体位眼压测量检查。嘱受试者变换不同体位，顺序依次为坐位-平卧-右侧卧-左侧卧，每两个体位之间至少间隔10 min。iCare眼压计中的内置感应器通过磁力平衡自身探头的重力作用测量卧位眼压。在卧位检查中可以使用枕头使头位保持水平，嘱受试者双眼平视前方，通过iCare的探头接触角膜中央区并产生回弹力测量眼压。按照先右后左分别测量双眼眼压。每只眼测量6次取平均值用于统计分析。

  当受试者处于侧卧位时，位置较低的一只眼为低位眼，另一只眼为高位眼，即右侧卧位时，右眼为低位眼，左眼为高位眼，反之亦然。在临床检查中，C/D值较大且视野缺损较多的一只眼为较差眼，另一只眼为较好眼。

1.3.

问卷调查

• 可提供选项包括平卧位、右侧卧位、左侧卧位、不固定体位和其他。告知被观察者，睡眠中有变换体位的情况，以睡眠过程中保持最长时间的体位或自我感觉最舒适体位作为选项。问卷调查内容：①是否倾向于某种睡眠姿势？有或无。②如果有是向哪一侧？a右侧；b左侧；c仰卧；d俯卧；e双侧交替。其中e选项相当于无倾向。

1.4.

统计学方法

• 数据采用$ \bar x \pm s$

  表示。不同测量阶段的眼压比较采用独立样本t检验，同一测量时间点的双眼眼压比较采用配对t检验，两组对象睡眠倾向的比较、睡眠倾向与低位眼眼压升高的关系采用卡方检验，P<0 .05为差异有统计学意义。

2.

结果

2.1.

睡眠习惯分析

• 共纳入40例正常志愿者和109例POAG患者。正常志愿者包括26例男性，14例女性，平均年龄（53.82±17.33）岁。POAG患者包括68例男性，41例女性，平均年龄（46.55±16.66）岁。

  149例受试者均完成睡眠体位的问卷调查。52.5%（21例）正常人群喜好右侧卧位，17.5%（7例）倾向平卧位，15.0%（6例）喜好左侧卧位，10.0%（4例）喜好双侧交替卧位，5.00%（2例）无固定睡眠体位。对于POAG患者，右侧卧位的比例占55.0%（60例），之后依次为左侧卧位（21.1%，23例）、平卧位（13.8%，15例）和双侧交替卧位（10.1%，11例），没有无固定体位的患者。两组对象的睡眠倾向差异无统计学意义，倾向右侧卧位的比例均最大。见表1。

  表 1正常志愿者和POAG患者的睡眠倾向比较

  睡眠姿势	n	POAG患者/ 例数（%）	正常人/ 例数（%）	χ2	P
  左侧卧位	29	23（21.1）	6（15.0）	1.489	0.685
  右侧卧位	81	60（55.0）	21（52.5）
  平卧位	22	15（13.8）	7（17.5）
  不固定及其他*	17	11（10.1）	6（15.0）
  合计	149	109（100.0）	40（100.0）
  *由于双侧交替卧位和非固定体位的人数少，统计中合并处理

2.2.

睡眠体位对眼压的影响

2.2.1.

POAG患者在不同体位时单眼眼压的变化

• 对比左眼和右眼在不同体位下的眼压差异，结果显示（表2）在单眼比较中，任意两个体位之间（除外左眼的左侧卧位和右侧卧位之间）的眼压差异均有统计学意义（P<0 .05）。右眼眼压由高到低依次为：右侧卧位>左侧卧位>平卧>坐位；左眼眼压由高到低依次为：左侧卧位>右侧卧位>平卧>坐位。由此可见，在变换POAG患者体位时，单眼眼压在侧卧低位眼时显示最高值。

  表 2POAG患者左/右眼在不同体位时的眼压/mmHg

  体位	n	右眼	左眼
  右侧卧位	109	24.50±6.70*，△，#	23.73±7.20*，△
  平卧位	109	19.73±4.86*	20.91±6.38*，▲
  左侧卧位	109	22.85±6.59*，△	24.73±7.74*，△，▲
  坐位	109	17.36±4.92	17.76±5.76
  *P<0 .001，与坐位比较；△P<0 .001，与平卧位比较；#P<0 .001，与左侧卧位比较；▲P<0 .05，与右眼比较

2.2.2.

POAG患者在不同体位时双眼眼压的比较

• 对POAG患者在不同体位下双眼间的眼压进行比较，仅平卧位和左侧卧位的差异有统计学意义（P<0 .05），见表2。进一步对差值比较，由表3可以看出：由坐位变为平卧位时，双眼眼压升高幅度最小，且左、右眼间的眼压差值比较差异无统计学意义。由坐位变为右侧卧位或左侧卧位时，双眼眼压升高幅度明显，且在左、右眼间的眼压差值比较差异均有统计学意义（P<0 .05）；右侧卧位时，右眼眼压差值明显大于左眼眼压差值，左侧卧位时，左眼眼压差值明显大于右眼眼压差值。

  表 3患者在不同体位的眼压差值

  体位改变	眼别	n	眼压差值/ mmHg	t	P
  右侧卧位－坐位	右眼	109	7.15±4.52*	2.53	0.013
  	左眼	109	5.97±4.20#
  平卧位－坐位	右眼	109	2.38±2.38	−1.87	0.064
  	左眼	109	3.15±3.92
  左侧卧位－坐位	右眼	109	5.50±5.04*	−2.78	0.006
  	左眼	109	6.97±5.05#
  *P<0 .05，与平卧位体位改变时右眼眼压差值比较；#P<0 .05，与平卧位体位改变时左眼眼压差值比较

2.3.

不同睡眠倾向者在不同体位下的眼压比较

• 109例POAG患者中，60例倾向于右侧卧位，23例倾向于左侧卧位。右侧卧位倾向者不同体位下的双眼眼压差异均无统计学意义（表4）；左侧卧位倾向者不同体位中，左侧卧位和平卧位时双眼眼压差异有统计学意义（P<0 .05，表5）。进一步对变化体位后的眼压升高幅度进行比较，结果显示（表6、表7），右侧卧位倾向者由坐位变为左侧卧位时左眼眼压升高幅度亦高于右眼（P<0 .05），左侧卧位倾向者由坐位变为左侧卧位时左眼眼压升高幅度高于右眼（P<0 .05）。

  表 4右侧卧位倾向者的双眼眼压比较

  体位	眼别	n	眼压值/mmHg	t	P
  右侧卧位	右眼	60	25.22±7.45	1.245	0.218
  	左眼	60	24.17±7.27
  平卧位	右眼	60	20.33±5.19	−0.82	0.417
  	左眼	60	20.90±7.01
  左侧卧位	右眼	60	22.85±7.06	−1.52	0.134
  	左眼	60	24.27±8.15
  坐位	右眼	60	18.22±5.73	0.02	0.984
  	左眼	60	18.20±6.20

  表 5左侧卧位倾向者的双眼眼压比较

  体位	眼别	n	眼压值/mmHg	t	P
  右侧卧位	右眼	23	22.96±4.79	0.23	0.817
  	左眼	23	22.65±7.17
  平卧位	右眼	23	18.61±4.05	−2.32	0.030
  	左眼	23	20.91±5.74
  左侧卧位	右眼	23	21.70±4.99	−2.67	0.014
  	左眼	23	24.91±6.87
  坐位	右眼	23	16.17±3.39	−1.04	0.312
  	左眼	23	17.04±5.42

  表 6右侧卧位倾向者体位改变后双眼眼压差值的比较

  体位改变	眼别	n	眼压差值/mmHg	t	P
  右侧卧位－坐位	右眼	60	7.00±4.61	1.60	0.115
  	左眼	60	5.97±3.93
  平卧位－坐位	右眼	60	2.12±4.26	−1.04	0.304
  	左眼	60	2.70±3.94
  左侧卧位－坐位	右眼	60	4.63±4.96	−2.06	0.043
  	左眼	60	6.07±4.59

  表 7左侧卧位倾向者体位改变后双眼眼压差值的比较

  体位改变	眼别	n	眼压差值/mmHg	t	P
  右侧卧位－坐位	右眼	23	6.78±4.32	1.29	0.210
  	左眼	23	5.61±4.58
  平卧位－坐位	右眼	23	2.43±2.66	−1.49	0.151
  	左眼	23	3.87±4.20
  左侧卧位－坐位	右眼	23	5.52±4.35	−2.09	0.049
  	左眼	23	7.87±5.79

2.4.

不同C/D值下POAG患者的睡眠体位与病情严重程度的关系

• 双眼C/D值不对称的31例POAG患者中，有特定侧位睡眠倾向的患者共25例，其中19例（76.0%）低位眼是病情较严重一侧眼。右眼病情较重的20例患者中，14例（70.0%）倾向于右侧卧位；左眼病情较重的11例患者中，5例（45.5%）倾向于左侧卧位（表8）。相关分析显示，睡眠体位倾向与低位眼眼压升高有关（χ²=7.675，P=0.041，Pearson列联系数为0.45）。双眼C/D值差异≤0.2、MD差异≤6 dB的患者共78例，结果未显示睡眠体位倾向与低位眼眼压升高具有相关性。见表9。

  表 8C/D值>0.2的POAG患者双眼不对称发病情况分布/例数（%）

  体位倾向	n	较差眼
  		右眼	左眼
  左侧卧位	7	2（10.0）	5（45.5）
  右侧卧位	18	14（70.0）	4（36.4）
  平卧位	5	4（20.0）	1（9.1）
  不固定及其他	1	0（0.0）	1（9.1）
  合计	31	20（100.0）	11（100.0）

  表 9C/D值≤0.2的POAG患者双眼不对称发病情况分布/例数（%）

  体位倾向	n	较差眼		左右眼相等
  		右眼	左眼
  左侧	16	4（13.8）	9（22.5）	3（33.3）
  右侧	42	19（65.5）	18（45.0）	5（55.6）
  平卧	10	5（17.2）	5（12.5）	0（0.0）
  侧卧	10	1（3.4）	8（20.0）	1（11.1）
  合计	78	29（100.0）	40（100.0）	9（100.0）

3.

讨论

• POAG在我国的患病率已接近2.6%^[11]，目前眼压仍是青光眼诊断和疗效评价的最直接客观的重要指标，较高的眼压和较大的眼压波动均影响POAG的进展，体位变化引起的眼压变化是POAG诊疗过程中必须引起重视的因素。本研究印证了既往研究的观点，侧卧睡眠可能会影响POAG的进程^[12-13]，但这些研究主要是通过视野的丢失来估计POAG病情可能的进展，缺乏相关数据支持睡眠体位与POAG严重程度的具体关系。本研究旨在通过分析不同体位下眼压的变化，讨论不对称青光眼患者双眼眼压波动与体位的关系，进一步探索POAG不对称发病的机理。

  目前对POAG的治疗主要是控制眼压，但在持续稳定眼压的情况下青光眼依然进展^[14]，有研究认为是眼压的持续波动导致的病理改变^[15]。本研究中，青光眼患者眼压波动最高可超过7 mmHg，且峰值眼压常常出现于右侧卧位或左侧卧位。右眼在右侧卧位时眼压最高，左眼在左侧卧位时眼压最高。KAPLOWITZ等^[16]通过使用实验室睡眠检测仪器持续监测了一批志愿者在家时正常睡眠状态下的卧位倾向，发现客观测量结果与主观认为的结果相符程度高达77%以上，具有明显的相关性，因此我们采用问卷调查收集睡眠体位倾向结果有据可依。在KAPLOWITZ等^[16]的研究中，大多数人喜好右侧卧位，与本研究一致。本研究在对右眼进行不同体位的检测时，其平均眼压峰值﹝（24.50±6.70）mmHg﹞出现于右侧卧位，同样左眼的平均眼压峰值﹝（24.73±7.74）mmHg﹞出现于左侧卧位。由此可见，侧卧位时，低位眼更容易出现眼压升高。但究竟什么原因导致了低位眼眼压更高？有人提出该现象可能与Schlemm管区域的功能有关^[17]，但尚未得到证实。我们认为侧卧位颈静脉回流阻力可能增加，这或许是侧卧位时低位眼眼压升高的原因。类似有研究用枕头高度调整眼球位置，发现不同枕头高度会导致眼压波动^[18]。我们推测，在24 h的眼压波动中，坐位或平卧位时双眼眼压变化大致相同^[19]，侧卧位睡眠中可使双眼眼压变化程度不一致，低位眼眼压明显升高，使长期采用侧卧位睡眠的青光眼患者低位眼病情发展更快。侧卧位情况下，双眼不对称眼压升高，不对称的球内灌注和周围组织的不对称压力，以及血流动力学的差异，可以造成双眼不对称的神经损伤，当持续超过组织耐受状况时，则出现视神经的不可逆损伤。

  既往有研究报道了睡眠可能引起眼压的升高，由于平卧位时双眼处于同一水平位置，且既往研究坐位和平卧位眼压时也没有明显差异的结果报道，尽管研究^{[12-13,20-22]}认为在平卧位时眼压升高可能在较差眼更明显，但亦未有阳性结果报道。因此，本研究未再进行平卧位倾向者在不同体位下的眼压比较。本研究中对有体位倾向的POAG患者进行双眼眼压比较，显示左侧卧位倾向者出现明显差异的结果；右侧卧位倾向者虽然没有显示有统计学意义的结果﹝除外右侧卧位倾向者左侧卧位时左眼眼压升高幅度高于右眼（P<0 .05），考虑和测量顺序和样本量所带来的偏倚有关﹞，但眼压峰值总是出现在单侧卧位睡眠时的低位眼，可见眼压波动与睡眠体位有关。在长期不对称高眼压的情况下，poag视神经一边耐受，一边逐渐死亡，所以poag也是一个持续发展的过程，视神经节细胞的死亡也呈现阶段性地进展，双眼的发展阶段伴随睡眠过程的差异可能存在时间积累效应，表现为poag的双眼不对称进展。长时间单侧卧位可能导致低位眼眼压持续较高，引起poag持续进展，这可能是poag不对称发病的原因。或可以认为，睡眠体位引起的眼压波动，是导致poag不对称发病的重要因素之一。同时，当双眼c/d值差异>0.2时，睡眠体位倾向与低位眼眼压升高相关，低位眼病情更重，可以推断，侧卧位睡眠可能与不对称POAG的病情有关。

  本研究有一定的局限性。如研究对象年龄覆盖广（18~70岁），不同年龄段人群可能因性别、系统性疾病等可能对眼压测量产生影响^[23]，且房水生成具有一定的压力依赖性，随着年龄的增大房水外流还会有一定的减少^[24]，因此本研究缺乏年龄分段的研究结果。其次，为了保持测量水平和影响因素的一致性，研究中眼压的测量均设置在固定时间段，但该时间段并非常规睡眠时段，由于在既往24 h眼压监测中发现，高眼压更容易出现在夜间^[25]，因此本研究的数据可能会低估患者睡眠中的眼压水平。再者，本研究为定点的眼压测量，只能代表当时的数据，不能反映持续动态的眼压波动。尽管目前有一些新研究的设备可以动态持续监测眼压^[25]，但是要在临床中广泛开展应用尚需时日。

  综上，在侧卧位时低位眼眼压高于高位眼，长期保持右侧或左侧卧位可能引起低位眼眼压病情发展较重。由此可见，不恰当的睡眠姿势可能引起POAG病情加重，侧卧位睡眠可能是此型青光眼不对称发病的原因。因此我们建议患者尽量采用平卧位睡眠，可获得长期较低的眼压控制。

参考文献(25)