栏目:个案报告
感染性心内膜炎继发肠系膜上动脉假性动脉瘤破裂致死1例报告
收稿日期:
2018-12-26
录用日期:
2019-04-02
网络出版日期:
2019-07-01
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患者，女，18岁，主因“低热20 d，右侧肢体无力14 d”入院。20 d前以低热起病，伴上腹间断剧烈疼痛，自行购买头孢类抗生素，发热及腹痛缓解。14 d前突发晕倒，伴寒战高热和右侧肢体无力，最高体温39.2 ℃。于当地医院行超声心动图检查考虑感染性心内膜炎(IE)；颅脑CT示左侧额颞顶及岛叶、基底节区大面积梗塞灶；血培养示血链球菌阳性。予万古霉素抗感染和甘露醇降低颅内压等治疗，症状无缓解，遂转入我院。入院诊断为IE、急性脑梗塞。予万古霉素1 000 mg q12 h联合头孢曲松钠2 000 mg qd抗感染，体温渐恢复正常。抗感染7 d，体温再次升至38.9 ℃，改万古霉素1 000 mg q 12 h联合左氧氟沙星250 mL qd抗感染，体温降至正常。入院9 d行“二尖瓣成形+左心房减容术”，术中见二尖瓣前后瓣分别约2 cm、1.5 cm赘生物。术后11 d，患者进食后突发上腹部剧痛，伴剧烈呕吐，查体：全腹软，中上腹压痛明显，无反跳痛，肠鸣音活跃，腹部未扪及波动性肿块。完善腹部CT示十二指肠水平段前方4.4 cm×3.6 cm稍高密度影；腹部彩超考虑肠系膜上动脉来源的动脉瘤。经抑酸、解痉及止吐治疗无缓解。术后13 d，患者突发血压降低，大动脉搏动减弱，经抢救无效死亡。
讨论 链球菌感染导致心脏瓣膜受损，瓣膜内皮损伤处形成赘生物，菌血症时细菌可黏附在赘生物上。赘生物脱落后形成的栓子经肺循环或体循环到达肺脏、心、脑、脾、肾、肠等器官，引起相应器官的缺血或梗死。因此，在诊断IE后给予大剂量、长疗程的抗生素是治疗的关键。一旦发生器官梗死，根据梗死面积决定是否溶栓治疗。感染性栓子还可引起局部感染，形成脓肿、感染性血管炎、血管瘤。血管壁受到感染后局限性扩张，形成的血管瘤又称假性动脉瘤。IE患者中约1%~5%的赘生物栓塞会演变为细菌性假性动脉瘤。此类动脉瘤可发于主动脉、四肢和内脏血管，典型临床表现为红、肿、热、痛及搏动性包块。然而，本例患者继发于IE的肠系膜上动脉假性动脉瘤症状不典型，前期仅表现为发热，治疗中后期突发腹痛及剧烈呕吐。临床医生对IE患者出现腹痛及药物难以缓解的剧烈呕吐，应高度警惕内脏血管感染性动脉瘤的可能，避免漏诊。对于该类患者，不论是否扪及搏动性包块，建议行彩色多普勒超声检查；对于诊断困难的病变，还应尽早完善CT血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)检查。此外，本例患者仅外院血培养阳性，其后包括术中赘生物的多次培养，均未查到细菌。文献报道IE患者细菌培养阳性率仅为50%。因此，对于IE诊断明确，有腹部症状，而血培养阴性的患者，亦不能排除细菌性假性动脉瘤。一旦诊断腹腔内脏感染性动脉瘤，则严密监测动脉瘤变化，及时手术治疗，降低患者死亡风险。
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