甲状腺激素抵抗合并垂体无功能微腺瘤2例报道

栏目:个案报告

甲状腺激素抵抗合并垂体无功能微腺瘤2例报道

• 李佳琦¹

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• 刘碧秀¹

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• 魏懿²

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• 黄慧¹

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• 安振梅¹

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• 余叶蓉¹

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• 王椿^1,,

通讯作者:王椿,snoopywc@163.com

• 1. 四川大学华西医院 内分泌代谢科（成都 610041）

• 2. 四川大学华西医院 影像医学科（成都 610041）

• 收稿日期:

  2018-10-16

• 录用日期:

  2019-02-02

Column: 

Corresponding author:,snoopywc@163.com

• Received Date:2018-10-16

• Accepted Date:2019-02-02

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• 甲状腺激素抵抗合并垂体无功能微腺瘤2例报道

  李佳琦¹，刘碧秀¹，魏 懿²，黄 慧¹，安振梅¹，余叶蓉¹，王 椿^1△

  1. 四川大学华西医院 内分泌代谢科（成都 610041）；2. 四川大学华西医院 影像医学科（成都 610041）

  【关键词】甲状腺激素抵抗综合征 垂体微腺瘤 TSH不适当分泌综合征

  病例1：46岁女性患者，9年前因“怕热、多汗、多食”在当地医院诊断“甲亢”，予他巴唑等药物治疗，症状无明显好转。3⁺年前因活动后心累、气促，查血游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH）均升高，遂停服他巴唑，为进一步诊治来我院。入院查体：血压 155/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率92 min^－1，律齐，二尖瓣区可闻及收缩期杂音，双眼不突，甲状腺Ⅱ°肿大，双手平伸可见肢端细震颤。垂体前叶其他激素及相关靶腺激素水平均正常。多次检测甲状腺激素：FT4 56.7～70.7 pmol/L（正常参考值范围12.0～22.0 pmol/L），TSH 4.85～10.93 mU/L（正常参考值范围0.27～4.20 mU/L）。蝶鞍区增强MRI：垂体后份见约0.5 cm×0.3 cm占位，考虑垂体微腺瘤可能性大。善宁抑制试验提示TSH未抑制。甲状腺激素受体β亚基基因（THRB）检测示c.1040G>A p.(G1y347G1u)。诊断：甲状腺激素抵抗综合征合并垂体无功能微腺瘤。患者母亲、妹妹、姐姐甲状腺激素检测结果均提示TSH及FT4同时升高。现患者口服甲巯咪唑 15 mg/d，每日1次，心慌多汗症状好转，拟每6月复查甲状腺彩超，每年复查蝶鞍区磁共振，目前仍于内分泌科门诊随访。

  病例2：46岁女性患者，4⁺年前，患者因间断双踝部水肿于当地医院就诊，诊断为“甲状腺机能亢进症”，接受¹³¹I治疗。此后口服左旋甲状腺素片112.5 mg/d。3月后复查甲功示：TSH 10.73 mU/L，FT4 32.09 pmol/L，患者遂至我院就诊。入院查体：血压 135/80 mmHg，心率 68 min^－1。甲状腺激素：FT4 24.49 pmol/L，TSH 26.34 mU/L，垂体前叶其他激素及相关靶腺激素水平均正常。甲状腺彩超示：甲状腺双侧叶结节。蝶鞍区增强MRI：垂体后份见约0.6 cm×0.7 cm较低强化结节。善宁抑制试验提示TSH下降57.88%。THRB基因检测结果示c.1286G>A p.(Arg429G1n)。患者儿子甲状腺功能检测提示FT4及TSH均增高。目前考虑诊断为甲状腺激素抵抗综合征合并垂体无功能微腺瘤。现予以口服左旋甲状腺素片62.5 mg/d，每日1次，患者无明显不适，于门诊随访复查蝶鞍区磁共振示垂体占位未见明显长大，甲状腺彩超提示结节未见明显长大。

• 讨论 甲状腺激素抵抗综合征（RTH）和TSH瘤虽同为TSH不适当分泌综合征伴甲状腺激素水平升高，但两者的发病机制、治疗策略及预后却截然不同。TSH瘤是一种罕见的垂体功能性肿瘤，目前的一线治疗方法是手术切除。RTH是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，发病率约为1/40 000。根据患者的临床特点分为3种类型：选择性垂体甲状腺激素受体（TR）不敏感型、选择性外周组织TR不敏感型和全身TR不敏感型。RTH以对症治疗为主，对于有甲亢表现的选择性垂体TR不敏感型RTH患者，可选用抗甲亢药物治疗（病例1），对于表现为甲减的选择性垂体TR不敏感型RTH患者，应考虑补充甲状腺素（病例2）。欧洲甲状腺协会（ETA）指南中推荐生长抑素抑制试验鉴别TSH瘤和RTH，既往研究发现注射生长抑素后TSH瘤患者TSH下降幅度大于RTH患者。本研究的2例患者注射生长抑素后TSH抑制率分别为0%和57.9%，符合RTH对生长抑素的反应。但目前生长抑素抑制试验对于TSH瘤和RTH的鉴别尚无切点值，因此该试验不能作为鉴别诊断的金标准。甲状腺激素受体基因突变检测，为RTH的诊断提供了更直接的证据。

  本文所报道的2例患者均为RTH，病例1主要表现为外周组织因甲状腺激素过多而出现高代谢症状，同时由于垂体对甲状腺激素不敏感，从而导致TSH的产生增多，结合患者家族史、善宁抑制试验及基因检测结果，考虑患者多系选择性垂体TR不敏感型RTH，病例2在FT4明显增高的情况下并没有明显高代谢症状，且有类似于甲状腺功能减退的水肿病史，结合善宁抑制试验及基因检测结果，考虑该例患者多系选择性外周TR不敏感型RTH。这2例患者由于同时合并垂体微腺瘤，在临床上容易误诊为TSH瘤。垂体腺瘤是发生在垂体前叶的良性肿瘤，人群中随机MRI的发现率高达22.5%。由于大部分垂体腺瘤为良性无功能微腺瘤，生长缓慢，患者终身不会出现相关症状和体征，无需临床干预。若该2例患者被误诊为TSH瘤而选择手术治疗，不仅不能改善患者的临床症状，反而可能导致垂体前叶功能低下以及其他手术并发症，对患者健康影响较大。